АКТ

передачи ртутьсодержащих отходов

согласно Договора № _________

 

А. Информация об отправителе (заполняется заказчиком)

1. Отправитель____________________________________________________________

наименование организации

1. Адрес__________________________________________________________________

фактический адрес нахождения

3. Основание на передачу___________________________________________________

№ и дата предоплаты

4. Телефон (факс)___________________________________________

 

5. Отправил _______________________________________________________________

должность, ФИО, подпись

М.п.

__________________________________________________________________________

Б. Информация об отходах (заполняется заказчиком)

№ п/п	Наименование	Ед. изм.	Кол-во отходов	Тара	Кол-во упаковок
1.	Лампы люминесцентные	шт
2.	Лампы дугоразрядные	шт
3.	Термометры промышленные	шт
4.	Термометры медицинские	шт
5.	Тонометры	шт
6.	Игнитроны	шт
7.	Ртуть металлическая	кг
8.

 

6. Получил ________________________________________________

должность, ФИО, подпись

 

В. Удостоверение транспортирующей организации

1. Перевозчик_______________________________________________________________

наименование организации

2. Водитель_________________________________________________________________

ФИО, подпись

3. Автомобиль _______________________ 4. Гос.номер___________________________

марка автомобиля

Г. Удостоверение получателя (заполняется исполнителем)

1. Получатель: Муниципальное унитарное предприятие города Кургана «Меркурий»

2. Адрес: г.Курган, ул.Промышленная,5

3. Номер лицензии: рег. № ОТ-55-000283 (45) от 12.04.2007г.

 

№ п/п	Наименование	Ед. изм.	Кол-во отходов	Тара	Кол-во упаковок
1.	Лампы люминесцентные	шт
2.	Лампы дугоразрядные	шт
3.	Термометры промышленные	шт
4.	Термометры медицинские	шт
5.	Тонометры	шт
6.	Игнитроны	шт
7.	Ртуть металлическая	кг
8.

 

Принял _________________________________________________

должность, ФИО, подпись

Дата_______________________________ М.п.